Translate this

abr 222010
 

El post que publicamos hace unos días generó algunos comenterios a través del correo electrónico. Como el tema me parece muy interesante, creo que viene bien publicarlos para todos, y de paso, generar un poco de debate sobre el tema o exponer dudas sobre el mismo.

Sin más, reproduzco literalmente los mensajes que hemos cruzado estos días.

[Borja]

Muy interesante el artículo.
Tendremos que tener mucho cuidado con lo que escribimos en las historias, pero ¿que pasa si a los 4 años tenemos que ir a declarar a un juzgado? (la justicia es tan lenta…) ¿quien se acuerda de lo que tenía que haber escrito, pero no lo hace porque a lo mejor al paciente no le interesa?.
Un saludo.

[Fran]

Buenos días, Borja.

Estoy de acuerdo contigo, es un artículo del que yo he aprendido mucho también. Lo ha escrito Manuel, un inestimable colaborador del blog que siempre toca temas muy interesantes desde un punto de vista muy práctico.

Desde mi punto de vista, las historias clínicas digitales deben tener algún sistema que permita a los profesionales escribir anotaciones subjetivas. Negarlas es una tontería pues, si no hay un sitio disponible para ellas, se hará un uso inadecuado de otros campos. Quizás el asunto está en que no debería ir a la historia del paciente, sino que debería existir una especie de registro personal de cada profesional sanitario con comentarios propios que podrían vincularse a pacientes concretos (o grupos de pacientes, como puede ser una familia, un grupo de un ensayo clínico, un determinado diagnóstico…). De esta forma creo que salvamos el problema de introducir información inadecuada en la historia del paciente y mantenemos el derecho a la privacidad del profesional, que, por supuesto, también la tiene.

Gracias por seguir el blog.

Un saludo.

Fran.

[Manuel]

Hola Borja,

Es conocida la falta de precisión sobre la definición de “Anotación subjetiva”. La ley 41/2002 no las define.

Creo que el criterio que sigue la agencia para conceder “por defecto” el acceso a las anotaciones subjetivas se basa en el espíritu de la LOPD, que pone en el centro al afectado, y de la propia ley 41/2002, que pone en el centro al paciente.

Tenemos claro que una Historia clínica es el conjunto de documentos que contienen los datos, valoraciones e informaciones de cualquier índole sobre la situación y la evolución clínica de un paciente a lo largo del proceso asistencial (art. 3. Ley 41/2002) .

Por otro lado, no se puede despreciar el valor de las anotaciones subjetivas del médico. Aunque no suponen un diagnóstico, se trata de información importante que el profesional quiere tener en cuenta para llegar posteriormente a un diagnóstico o tratamiento adecuados.

Conjugando estos fines, creo que podemos desprender que las anotaciones subjetivas deben emplearse de forma mesurada, no perdiendo de vista que deben ayudarnos “en interes terapéutico del paciente”.

Tal vez, teniendo esto en mente, puede que no sea necesario impedir el acceso a los pacientes a dichas anotaciones.

Tambíen es verdad, como dice Fran, que debería existir en las Historias Clínicas Electrónicas un procedimiento especial para el seguimiento de estas anotaciones por parte de su autor. Después de todo, también está reconocido el derecho de oposición del facultativo al acceso a las mismas.

Un saludo

[Ana]

Pues también estaba yo confundida del todo. :-( No me puedo perder ni un evento de este tipo!!!

La interpretación de este articulo de la ley me parece, dentro de lo que cabe, bastante lógica, ya que el concepto de anotación subjetiva es tan amplio que se podría incluir en una historia clínica cualquier cosa. Está bien que exista algún tipo de limitación al respecto, y que todo lo que allí se refleje esté SIEMPRE para interés del paciente.

  5 Responses to “Anotaciones subjetivas del médico (II)”

  1. Se me ocurre que para escribir anotaciones subjetivas se puede crear un episodio X y marcarlo como privado o personal: sólo el que lo escribe tiene acceso a él.
    Ahora bien, no se si al hacer copia impresa de la historia se verá o no.
    Experimentaré.

  2. Gracias por tu comentario, Juan.

    ¿De dónde eres? ¿Qué historia clínica manejas tú? En el nuestro (Diraya), esa opción no la tenemos. ¿En tu sistema están reconocidas las anotaciones subjetivas del médic@?

    Un saludo.

  3. Saludos. En la historia electrónica extremeña JARA si es posible que cada profesional escriba notas subjetivas. Durante la fase de diseño definimos que dichas anotaciones pudieran asociarse a cualquier nota clínica que el profesional escriba. Por supuesto son visualizadas exclusivamente por el autor de las mismas, independientemente del ordenador del que lo haga. Intentaré capturar un par de pantallas y lo pegaré algún día en un post. Saludos desde Mérida

  4. Saludos, Luis. Muchas gracias por tu comentario.

    La verdad es que todo lo que oigo de JARA últimamente me tiene bastante impresionado e intrigado. Mi mujer, que es R1 -casi R2 ya- de ORL en el hospital de Mérida ha hecho los cursos de JARA y me ha hablado muy bien de él (y ella ya conoce la andaluza -Diraya- y algún otro sistema, pues ha trabajado en muchos sitios).
    Tengo pendiente echarle un vistazo profundo al sistema. Este verano estaré unos días en Mérida y pienso pasarme por el hospital para estudiarlo… también tengo mucho interés en ver la parte de Primaria, ¿me lo mostrarías?

    Un saludo.

  5. Por supuesto que te lo mostraré. Será un placer (con café de por medio claro)
    Luis

 Leave a Reply

(required)

(required)

You may use these HTML tags and attributes: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <strike> <strong>