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abr 132011
 

Tenía esta entrada programada desde hace pocos días y, revisando mi maltrecho lector de feeds (por el retraso en la lectura que voy acumulando), veo que los compañeros de Somos Medicina lo han tratado mucho mejor que yo y de manera más sintética.

No tiene sentido pues que yo duplique ningún tipo de información, por lo que he reescrito la entrada y os animo a que leáis primero la de Somos Medicina.

El dato numérico sobre la estimación de coste es:

0,88 €/GB/año

~ 0,07 €/paciente/año * n

n = cantidad de años de los que tenemos datos de ese paciente

Sinceramente, no me parece demasiado caro, la verdad, sobre todo teniendo en cuenta que este precio tenderá a la baja constantemente, a medida que la tecnología se vaya abaratando… algo que ocurre cada vez más rápido. Como suelen decir los informáticos, “el disco es barato“.

De todos modos, no cuento con datos fehacientes, pero estoy completamente seguro de que el precio de mantener nuestros archivos con historias de papel es muchísimo mayor… por no hablar de los costes de transporte, la ineficiencia en la búsqueda de información y demás. Desde este punto de vista, la opción electrónica es una clara ganadora.

Pero creo que es importante tratar el asunto del precio de mantener nuestras historias clínicas electrónicas, porque es algo en lo que no se suele pensar, pero es que, además, me lleva a otras consideraciones.

Y es que, aunque la legislación indique que la historia debe conservarse al menos 5 años, en la práctica se está guardando “sine die“. Está claro el crecimiento indefinido de la información por paciente no tiene ningún sentido práctico y pienso que deberíamos ir centrándonos seriamente en iniciativas como el CCR (el “continuity of care record” o registro de continuidad del cuidado) un estándar para mantener un resumen de lo más importante en lo que respecta a la historia de salud de una persona.

En principio, cada profesional que interviene en la historia de una persona debería actualizar el CCR para que sólo lo importante de su intervención quede registrado. El CCR debería ser un resumen dinámico, en constante actualización y que permitiera a cualquier profesional que no conociera de nada a la persona, saber todo lo relevante sobre la salud de la misma, permitiéndole actuar sin riesgos por desconocimiento de información. En este sentido, debería existir un profesional responsable de darle coherencia a dicho documento: ¿quién mejor que el médico de familia para este papel?

Por tanto, si tuviéramos un CCR en condiciones, ¿por qué no plantearnos que toda información con más de 5 años de antigüedad se borre directamente?

Esto puede sonar un poco tajante, claro, pero podríamos moldear nuestros sistemas de información para que no fuera tan así:

  • En el caso de las imágenes (lo que más espacio consume con diferencia), podríamos marcar aquellas que, por su normalidad o por tener copias más recientes que le restan relevancia, podrían eliminarse a los 5 años.
    • Tal y como escribo esto, pienso que otra alternativa sería mejor: marcar toda aquella imagen que se considere relevante (es mejor situar el proceso de selección activa aquí), borrándose toda imagen no marcada a los 5 años.
  • En el caso de la información escrita, podríamos tener algo similar. Por ejemplo, aquella información que se haya incluido en el CCR, podría marcarse para su borrado a los 5 años.

Actualmente, nuestros sistemas de información no están preparados para esto. Al menos los que yo conozco… hay un miedo terrible a borrar información de las personas; ¡incluso aquella que no está correctamente identificada! Todo por el miedo al “y si” y “al de la bata negra“. Pero esto no debe ser óbice para que no consideremos posibles alternativas y trabajemos en ello.

Las historias clínicas electrónicas no deben ser una imagen de las historias clínicas en papel… una mera acumulación de “papeles” que llega a ser tan grande que buscar algo se convierte en misión imposible… ¡aprovechemos la tecnología! ¡Hagamos que nuestras historias clínicas se conviertan en algo más al hacerse electrónicas! ¿he oído 2.0? ¿Y 3.0? ;)

Fuentes: Somos Medicina y Life as a Healthcare CIO.

  14 Responses to “¿Cómo podríamos reducir el precio de mantener nuestras historias clínicas electrónicas?”

  1. Buenos dias Fran;
    Me gustaria saber que términos se han tenido en cuenta para esta ecuación. El software de gestión de los datos clínicos cuestan un “pastizal”, y hablando sólo de los paquetes basicos. Con Gacela todavía no podemos explotar los datos, el Jimena no se habla con Gacela, el Medora se entiende parcialmente con Jimena y sólo en algunos sitios. Y hablando de los servidores: el nuestro está a punto de colapsar y por eso se tienen restringidas las imagenes digitales a las historias clinicas de trauma, urgencias…
    Si hay que pagar por meter datos, por gestionarlos, por mantenerlos y por poder exportarlos e importarlos… ¿a cuanto sale el Giga de información?
    Un saludo Fran!

  2. @Azucena Santillán, puedes verlo en el artículo de nuestro blog que cita Fran (mil gracias, por cierto) pero esos cálculos son en base al coste real calculado por el encargado de TICs de un hospital estadounidense. Lo expresa así: “$1,270 per TB per year, fully loaded.” en concreto dice que su hospital genera 20TB/año de 250000 pacientes. No soy buen matemático, pero eso saldría a unos 18000€ elevado a n (siendo n el número de años del que conservamos todos los datos) para atender a 2500000 pacientes, lo cual no está mal.

    Realmente el coste de almacenamiento y custodia de datos digitales es ridículo, no sé cuánto cuesta almacenar HC en papel, pero me imagino que algo más. En cualquier caso, como en todo lo nuevo, el coste es la implantación inicial del servicio: instalar servidores, salas, acondicionamiento… y como muy bien dice Fran, la acumulación de datos. Muy interesante la propuesta del CCR en este sentido (no sé si un MFyC estaría tan contento con la idea de tener que hacerlo, jeje).

  3. Como casi siempre muy de acuerdo en los planteamientos de la entrada. Lo primero es una reflexión sobre la pertinencia del CCR. La importante es la información y no los datos, por lo que una adecuada gestión es importantísima. La pregunta es si lo hacemos en la vida normal. Por ejemplo en la gestión del correo electrónico dudo que muchos lleven una política de organización y borrado eficiente. Yo no creo que mi gestión superase el aprobado rapado y eso porque periódicamente me fuerzan a tomar decisiones de borrado.

    Por eso, aunque el CCR forma parte de lo que debieran ser buenas prácticas debemos asumir que el mundo real es imperfecto y, que incluso, no sabemos si dentro de 50 años datos clínicos hoy irrelevantes pudieran tener interés desde el punto de vista de investigación. En ese contexto pensemos en la viabilidad técnico/económica de un “archivo infinito”.

    He leído la presentación de John D. Halamka que da pie a los distintos blogs y, sobre todo, a esa cifra mágica. Creo que se ha degradado el concepto. Me explico:
    – Halamka habla de costes de almacenamiento en USD y no en euros. Por tanto cifra en 0,89$/año
    – La extrapolación de 0,07€-$/año sería buena si no se fuese acumulando a lo de años anteriores que también cuesta. Por tanto es más apropiado trabajar sobre la página 4 de la presentación de Halamka en donde se puede deducir que para 15 años el coste total por paciente es de 9,36$
    – En ningún caso la ponencia da a entender que se contemplen costes de explotación, gestión, etc.

    Ello no invalida la conclusión de que parece más barata que el método tradicional de papel y film.

    Volvamos al “archivo infinito”. La solución jerarquizada que Halamka expone se basa en la jerarquización, tecnología que lleva muchos años en el mercado y poco(o nada) aplicada en la sanidad española, posiblemente porque se sigue pensando que el disco es barato.

    Y eso es una verdad a medias. Es barata su compra pero no para de girar, disipa calor que hay que refrigerar, consume espacio y energía y gestionar muchos juntos es complejo. Se estima que para antes del 2015 el coste energético de los CPDs superará al de los equipos.

    La parte buena, y es algo que intentaremos convencer al mercado desde mi compañía Oracle, es que los datos poco usados se pueden almacenar mejor en cintas y que hay software que gestiona trasparentemente al usuario el movimiento de esos datos entre distintos niveles en base a criterios que se fijen. El usuario “ve” sus ficheros incluso aunque estén en una cita custodida en un banco de seguridad. Y, si se gestiona bien, el servicio será de la calidad adecuada a la necesidad. No procede aquí dar más detalles. Precisamente la semana pasada hubo un evento en Madrid en donde se habló de esto y en http://wp.me/phpNO-mV hay un gráfico que explica bastante bien esto para los interesados.

    Perdón Fran porque parece que soy un parásito de tu blog, pero es que sacas temas muy interesantes desde puntos de vista que no se suelen tratar,

  4. Eloy, siento llevarte la contraria en esto.

    Me paré a hacer las cuentas haciendo la conversión monetaria, por tanto las cifras que doy son en €uros, no en U$D. En cuanto a los 0,07€/año/paciente hay que multiplicarlos por n como propuse en la fórmula, siendo este el número de años del que guardamos archivos de los pacientes (no quise dar el dato de los 15 años porque en cada hospital se hace de una manera p.ej ya lo señala Fran, y me consta que Son Espases lo guarda indefinidamente como muchos otros)

    Halamka sí dice explícitamente que se trata del coste real de la custodia (negritas mías): “In the interest of completeness, let’s examine fully loaded cost. At BIDMC, we have multiple storage platforms. About 40% of the cost is depreciation on capital budgets. The rest is staff, software/hardware maintenance, and other operating cost. The average cost among these collective platforms runs $1.27 per GB or $1,270 per TB per year, fully loaded. ”

    Por cierto, parece que el modelo CCD (que cumple con estándares HL7) va ganando al CCR http://www.hl7standards.com/blog/2010/03/10/ccd-and-ccr-the-discussion-continues/

  5. Bueno, antes de nada quiero daros las gracias a todos por el interesantísimo debate que habéis generado.

    Intentaré ir por orden y contestaros a todos:

    Azucena, creo que Aitor y Eloy te han respondido muchísimo mejor de lo que yo podría haberlo hecho, por lo que les estoy muy agradecido, al igual que a ti por tus palabras.

    Aitor, tu entrada es genial y me ha ayudado a fundamentar la mía, por lo que no hay nada que agradecer por referenciarla, tengo que darte las gracias por escribirla. Una pequeña matización sobre tu respuesta a Azucena: no sería “elevado a n” (que supondría un crecimiento exponencial) sería “multiplicado por n” (crecimiento geométrico).

    Eloy, me parece interesante tu observación sobre guardar datos a efectos de investigación, no lo había pensado pero, ¿no valdrían igual un grupo de CCR (o CCD) bien mantenidos? Entiendo que sería más óptimo que un archivo infinito a la hora de que los motores de las bases de datos trabajaran sobre ellos. Por cierto, es todo un honor que sigas mi blog, así que nada de parásito, ¿eh? Complementas mis entradas de forma magistral con tu conocimiento y experiencia, por lo que te doy las gracias de corazón.

    Mi idea no era entrar demasiado en los números, sino más bien sacar a la palestra el debate sobre qué estamos haciendo con la información que generamos y la importancia de gestionarla de manera activa, al igual que deberíamos hacer con nuestros ficheros, nuestros contactos, nuestros enlaces, nuestros correos electrónicos… si ya empieza a parecer un problema, ¡qué no ocurrirá dentro de unos años con un crecimiento exponencial de la información que se recoge!

    Por este motivo saqué el concepto del CCR. Fue el que se me ocurrió en ese momento, aunque estoy de acuerdo con Aitor que el CCD es el más adecuado y el que debería prevalecer.

    En resumen, ¿qué debemos hacer con la creciente información? Si no entramos desde ya en una gestión activa (llámese CCD o CCR), ¿qué ocurrirá dentro de unos años?

    Estoy seguro de que técnicamente estamos preparados para crecer hasta el infinito pero, ¿debemos? Yo pienso que no… ¿os imagináis una Wikipedia que sólo creciera sin ningún tipo de revisión? Pues en eso estamos convirtiendo nuestras historias clínicas digitales… en una amalgama creciente de información cada vez más ineficiente (tanto desde el punto de vista clínico como de investigación y epidemiológico): información mal codificada -¡o sin codificar!-, duplicidad de conceptos y en la que se debe gastar mucho tiempo para poner algo en claro…

    Muchísimas gracias por vuestros comentarios.

    Un abrazo.

  6. Agradecer este debate en “lenguaje llano” (o casi) yo que como enfermera veo padecer a algunos pacientes y familiares diátrabas técnicas incomprensibles para ellos de médicos apresurados (o sin conocimientos/motivación para ello) sé lo que es.

    Al turrón; en mi centro tenemos el ‘privilegio’ de mover aún un 90% de la Hª clínca en papel (apenas estamos empezando a tener acceso a imágenes digitalizadas y las analíticas aunque accesibles SE IMPRIMEN TODAS) así que contemplo esto con el interés de alguien que prepara un viaje a un pais lejano del que lleva oído hablar mucho y del que cree conocer algo pero que no sabe como va a ser cuando llegue allí.

    Los comentarios de Azu tienen que ver con la experiencia de un sistema en una transición lenta que va incorporando aplicaciones distinas para cada nivel y para los distintos usos, aplicaciones con problemas de interoperatividad que se están abordando (justo esta semana están en Pisa con GAZELLE) pero que ‘desde trinchera’ no se sabe nada de ello.

    A mi siempre me preocupó lo de la destrucción de las Hªs clínicas a raiz de algunos estudios retrospectivos a muy largo plazo que demostraron relación (no causalidad) entre tratamientos recibidos en la juventud y patologías inmunes en la edad adulta… pero ni en eso tiene ventaja el papel pues, como bien apunta Fran, la búsqueda de información es DESESPERANTE y lo digo por experiencia cotidiana. Además mover una Hª 15 kg (si, 15 kg) necesita por si sola personal “dedicado” tanto como el mantenimiento de CPDs y sus instalaciones adyacentes y sus replicadores (o como sea que se garantice la copia de seguridad de los datos).

    El debate pues, tiene 2 frentes; la cantidad de información en la HCE (su selección, criterios y plazos etc.) y los costes de almacenamiento y gestión.

    Espero seguir aprendiendo.

  7. Pues tienes toda la razón, hay dos frentes, pero, sin despreciar el segundo, yo creo que el primero es más importante y trascendente porque, al abordarse de manera realista, impacta positivamente en el segundo.

    Muchas gracias por tu comentario.

    Un abrazo.

  8. Yo añadiría una cosa: es necesaria un feedback entre usuario de la historia e informático: necesito esto, tal cosa es difícil, esa función no se usarla, etc.

  9. Emilio, soy un defensor de lo que dices, traté sobre ese tema hace un tiempo. Fue a raíz de una entrevista de Diario Médico a Ivor Kovic. Es muy importante que gestores e informáticos se pregunten siempre ¿qué necesita el médico de la eSalud? al igual que el médico debe preguntarse ¿qué necesita el paciente de mi?

  10. En primer lugar confesar que las prisas me hicieron saltar al blog de SomosMedicina (lo que ha supuesto descubrirlo y pasar a seguirlo) de allí al de J. Halamka y de allí al enlace a la presentación que da pie a su artículo. La ventaja de las presentaciones es que son más gráficas e intuitivas. La desventaja que dejan detalles que luego se comentan de viva voz.

    Tras el comentario de Aitor, y como había cosas que no me cuadraban mis cuentas, lo he vuelto a releer en detalle y, aunque me equivoqué en el cálculo a 15 años por hacerlo a mano, sigo creyendo que esas cifras tan destacadas tienen letra pequeña y, aunque creo que este no es el debate central, una cifra así tan grande y tan tentadora puede ser perjudicial por las posibles decepciones que puede generar si alguien las coge sin matizar a la hora de definir sus estrategias.

    Ahora he rehecho los cálculos y me salen unos totales de 1,994$/7 años (texto e imágenes) y 8,544$/15 años. A fecha de hoy, 1,38€ para 7 años y 5,89€ para 15 años.

    Dicho esto también descubrí algo que me faltaba para entenderlo y es que Halamka habla de “cents per gigabyte added”. Es decir, una vez que ya tienes un sistema en marcha, añadirle capacidad. Y eso no es baladí ya que los sistemas para gestionar estas cantidades de almacenamiento tienen unos importantes costes de hardware, software y explotación que hay que repercutir. De hecho el propio Halamka, considera que tiene un CPD estable y bien gestionado y que los costes medios de la plataforma en explotación son de 1,27$/GB/año.

    Si a eso añadimos que los precios en USA no son los de aquí….. Pero como dice, Halamka, multipliquémoslos por 10 y sigue siendo barato.

    Y dicho esto, que creo importante para no confundir a decisores no especializados, cierro el debate de algo en lo que todos estamos de acuerdo por lo que veo: la tecnología es asumible.

    Y me voy al meollo de la cuestión que creo que está en el valor y usabilidad de la imformación. Simplificando mucho creo que toda la información que se produce debería ser conservada en el medio más efectivo cara a su accesibilidad, coste y fiabilidad. Para datos históricos simplemente citar que una cinta de última generación puede alojar 5TB nativos (más con compresión), lo que podría servir, como mínimo para mantener 5 años de historiales de 125.000 pacientes.

    Por tanto, conservemos la información, aunque sólo sea por investigación o, algo emergente, poderosos análisis de inteligencia de negocio.

    Ahora bien, no se si mediante CCR, CCD o la Historia Clínica Digital del Sistema Nacional de Salud (HGDSNS- http://bit.ly/frBCvJ) -que ha sido consensuada tras dos años de trabajos entre el Ministerio, las CCAA y las sociedades médicas- deberíamos de tener un resumen operativo para el día a día. Me imagino que la falta de estándares universales dificulta el disponer de sistemas que pudiesen trabajar por defecto sobre el plano de datos resumidos y, a demanda, acceder a más detalles, pero parece un camino a explorar.

  11. Totalmente de acuerdo con ambos.

    La comunicación entre los usuarios de la aplicación y los informáticos es fundamental… y, de una forma informal, ocurre más de lo que creemos.

    Lo que ocurre es que, para los proyectos corporativos, los informáticos se encuentran en Centrales y no son tan accesibles. Las quejas (o retroalimentación) sobre las aplicaciones corporativas llegan a los informáticos del hospital que poco más que abrir una incidencia pueden hacer. Con la regular gestión de incidencias informáticas que tenemos, pues el círculo óptimo de retroalimentación se rompe. Ejemplo: yo he dado muchas incidencias, pero raras veces me enteraba de su evolución (si se desestimaba, si se retrasaba, si se aplicaba)… esa sensación de comunicación unilateral termina cansando al usuario.

    Esperemos que la tendencia vaya cambiando poco a poco… entre todos, lo conseguiremos.

    Un abrazo y muchas gracias por vuestros comentarios.

  12. Pues sí, Eloy, Somos Medicina es un blog digno de seguir que ofrece entradas que son verdaderas joyas.

    Lo de guardar datos de manera ilimitada en otros medios (como la cinta) lo veo totalmente procedente, la verdad… otra cosa es que sea práctico… en caso de hacerse, ¿crees que se llegaría a utilizar? Nosotros tenemos cosas en cinta y, cada vez que hay que tirar de ellas es un dolor de cabeza (al menos eso me transmiten). Estoy seguro de que se debe a la tecnología que tenemos, quizás no sea la mejor, no lo sé… sería cuestión de valorar la opción llegado el momento.

    Con respecto a tu último párrafo, no creo que el problema sea de estándares… me da a mi que es más rollo político, puesta de medallas, el “yo la tengo más grande” y derivados… es triste, pero creo que es así, porque si no, explícame tú a mi el panorama que tenemos en España en lo que respecta a historia clínica electrónica.

    Muchas gracias por tus comentarios, Eloy.

    Un fuerte abrazo.

  13. ;) siento revivir esto después de casi un mes pero me ha hecho mucha ilusión leer vuestras aportaciones al tema ¡y los elogios!

  14. ¡Nada qué sentir, hombre! :)

    Fue un placer leer vuestra entrada y el debate que se generó como consecuencia fue muy interesante y enriquecedor.

    Un fuerte abrazo.

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